KOLELITIASIS

1. definisi

Batu yang ditemukan di dalam kandung empedu

           

Komposisi cairan empedu

No	Komponen	Hati gr%	KE gr%
1	Air	97.5	92
2	Garam empedu	1,1	6
3	Bilirubin	0.04	0,3
4	Kolesterol	0,1	0,3-0,9
5	Asam lemak	0,12	0,3-1,2
6	Lesitin	0,10	0,3
7	Elektrolit	-	-

2. etiologi

Gangguan keseimbangan komposisi cairan empedu

Kelaruran kolesterol dalam empedu karena garam empedu dan lesitin yang membentuk agregat halus disebut Micelle

Adanya micelle ini memungkinkan kolesterol diangkut dalam empedu melewati traktus biliaris ke intestinum

Kelarutan micelle mempunyai kapasitas tertentu yang dilukiskan menurut segitiga Admiral

Daerah ABC mempunyai daya larut maksimal dari kolesterol dalam campuran garam empedu  dan lesitin. Kolesterol menjadi supersaturated atau terlalu jenuh. Empedu yang terlalu jenuh dengan kolesterol  disebut Litogenik

3. faktor resiko

Batu empedu lebih banyak ditemukan pada wanita dan faktor resikonya adalah :

a.    usia lanjut

b.    kegemukan (obesitas)

c.     diet tinggi lemak

d.    faktor keturunan.

           

4. Klasifikasi

·         Batu kolesterol dengan komposisi kolesterol melebihi 70%

·         Batu pigmen coklat atau batu calcium bilirubinate yang mengandung Ca-bilurubinate sebagai komposisi utama.

·         batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak terekstraksi

5. patogenesis

menurut gamabaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu dapat d klasifikasikan menjadi 3 kategori mayor:

·         Batu kolesterol dengan komposisi kolesterol melebihi 70%

·         Batu pigmen coklat atau batu calcium bilirubinate yang mengandung Ca-bilurubinate sebagai komposisi utama.

·         batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak terekstraksi

ada tiga faktor penting yang memegang peranan dalam patogenesis batu kolesterol:
1. Hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu

2. percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol

3. gangguan motilitas kandung empedu san usus

Adanya pigmen dalam inti batu kolesterol berhubungan dengan lumpur kandung mepedu pada stadium awal pembetukan batu.

Pataogenesis batu pigmen melibatkan infeksi saluran empedu, statis empedu, malnutrisi, dan faktro diet. Kelebihan aktifitas B-glucorinidase bakteri dan manusia (Endogen) memegang peran kunxi dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di negara timur. Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut membetuk bilirubin tak terkonjugat yang akan mengendap sebagai kalsium biliribinate. Enzim B-glukorinidase bakteri berasal dari kuman E.coli dan kuman lainnya di saluran empedu. Enzim ini di hambat oleh glucarolactone yang kosentrasinya meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak.

6. manifestasi klinis

a.    Sebagian besar batu empedu dalam jangka waktu yang lama tidak menimbulkan gejala, terutama bila batu menetap di kandung empedu. Kadang-kadang batu yang besar secara bertahap akan mengikis dinding kandung empedu dan masuk ke usus halus atau usus besar, dan menyebabkan penyumbatan usus (ileus batu empedu).

b.    Yang lebih sering terjadi adalah batu empedu keluar dari kandung empedu dan masuk ke dalam saluran empedu. Dari saluran empedu, batu empedu bisa masuk ke usus halus atau tetap berada di dalam saluran empedu tanpa menimbulkan gangguan aliran empedu maupun gejala.

c.     Jika batu empedu secara tiba-tiba menyumbat saluran empedu, maka penderita akan merasakan nyeri. Nyeri cenderung hilang-timbul dan dikenal sebagai nyeri kolik.
Nyeri timbul secara perlahan dan mencapai puncaknya, kemudian berkurang secara bertahap. Nyeri bersifat tajam dan hilang-timbul, bisa berlangsung sampai beberapa jam.
Lokasi nyeri berlainan, tetapi paling banyak dirasakan di perut atas sebelah kanan dan bisa menjalar ke bahu kanan.

d.    Penderita seringkali merasakan mual dan muntah.

e.    Jika terjadi infeksi bersamaan dengan penyumbatan saluran, maka akan timbul demam, menggigil dan sakit kuning (jaundice).

f.     Biasanya penyumbatan bersifat sementara dan jarang terjadi infeksi.
Nyeri akibat penyumbatan saluran tidak dapat dibedakan dengan nyeri akibat penyumbatan kandung empedu.

g.    Kadang nyeri yang hilang-timbul kambuh kembali setelah kandung empedu diangkat, nyeri ini mungkin disebabkan oleh adanya batu empedu di dalam saluran empedu utama.

           

7. diagnosis

a.    Pemeriksaan terbaik untuk menemukan batu empedu adalah dengan pemeriksaan USG dan kolesistografi.

b.    Pada kolesistografi, foto rontgen akan menunjukkan jalur dari zat kontras radioopak yang telah ditelan, diserap di usus, dibuang ke dalam empedu dan disimpan di dalam kandung empedu.

c.     Jika kandung empedu tidak berfungsi, zat kontras tidak akan tampak di dalam kandung empedu. Jika kandung empedu berfungsi, maka batas luar dari kandung empedu akan tampak pada foto rontgen.

d.    Diagnosis batu di dalam saluran empedu ditegakkan berdasarkan adanya nyeri perut, jaundice, menggigil dan demam.

e.    Hasil pemeriksaan darah biasanya menunjukkan pola fungsi hati yang abnormal, yang menunjukkan adanya penyumbatan saluran empedu.

f.     Beberapa pemeriksaan lainnya yang bisa memberikan informasi tambahan untuk membuat diagnosis yang pasti adalah:

v  USG (25%)

v  CT scan (75%)

v  Endoskopik Ultrasonography (EUS)

Metode peeriksaan dengan memakai instrumen dengan echoprobe di ujung skop yang dapat berputar terus. Di banding dengan ultrasound transabdominal, EUS, akan memberikan gambaran pencitraan yang jauh lebih jelas sebab Echoprobe-nya di taruh di dekat organ. Sensitivitas (97%).

·         Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)

Teknik pencitraan dengan gema magnet tanpa kontras, instrumen dan radiasi ion. Pada MRCP saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang terang karena mempunyai intesistas sinyal tinggi sedangkan batu saluran empedu akan terlihat sebagai intesitas sinyal rendah yang di kelilingi empudu dnegan intesitas sinyal tinggi, sehingga metode ini cocok untuk mendiagnosa batu empedu. Sensitivitas (91% - 100%).

Sebaliknya MRCP juga mempunyai limitasi mayor yaitu bukan merupakan modalitas tetapu terapi dan juga aplikasinya bergantung pada operator, sedangakan ERCP dapat berfungsi sebagai sarana diagnostik dan terapi pada saat yang bersamaan.

           

8. DD

a.    Penyumbatan menetap pada duktus sistikus menyebabkan terjadinya peradangan kandung empedu (kolesistitis akut).

b.    Batu empedu yang menyumbat duktus pankreatikus menyebabkan terjadinya peradangan pankreas (pankreatitis), nyeri, jaundice dan mungkin juga infeksi.

           

9. Penatalaksanaan

Batu empudu

a.    Jika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan.

b.    Nyeri yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak.

c.     Jika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan perubahan pola makan, maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi). Pengangkatan kandung empedu tidak menyebabkan kekurangan zat gizi dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan pembatasan makanan. Sekitar 1-5 orang dari setiap 1.000 orang yang menjalani kolesistektom meninggal.

d.    Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1990 dan sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi.

e.    Kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut.

Batu saluran Empedu

ERCP terapeutik dengan melakukan sfingterotomi endoskopik untuk mengeluarkan batu saluran empedu tanpa operasi.

Batu Saluran Empedu sulit

Bila usaha pemecahan batu dengan berbagai cara gagal sedangkan pasien mempunyai resiko operasi tinggi maka akan dilakukan pemasangan stent biler perendoskopik di sepanjang batu yang terjepit dengan tujuan drainase empedu.

Penanganan kolangitis dan pankreatitis batu.

Kolangitis akut dapat terjadi pada pasien dengan batu salaran empedu karena adanya obstruktif dan invasi bakteri empedu. Gambaran klinis kolangitis akut klasik adalah trias Charcot yang meliputi nyeri abdomen kuadran kanan atas, ikterus dan deman yang di dapatkan 50%. Kolangitis akut supuratif adalah trias charcot yang di sertai hipotensi, oliguria, dan gangguan kesadaran.

Penatalaksanaan kolangitis akut di tunjukan untuk:

·          Memeperbaiki keadaan umum pasien dengan pemberian cairan dan elektrolit serta koreksi gangguan eletrolit.

·         Terapai antibiotik parenteral

·         Drainase emepdu yang tersumbat. Dengan teknik ERCP

Jenis pembedahan ini memiliki keuntungan sebagai berikut:

o    mengurangi rasa tidak nyaman pasca pembedahan

o    memperpendek masa perawatan di rumah sakit.

Teknik lainnya untuk menghilangkan batu kandung empedu adalah:

o    pelarutan dengan metil-butil-eter

o    pemecahan dengan gelombang suara (litotripsi)

o    pelarutan dengan terapi asam empedu menahun (asam kenodiol dan asam ursodeoksikolik).

                 

f.     Prognosis

Keberhasilan ekstarasi batu empedu dengan teknik no-operatif (ERCP) didapakan pada 123 ( 85%) dari 142 kasus dengan komplikasi 10%.

g.    komplikasi

Komplikasi yang mungkin segera terjadi adalah:

1. Kolisistitis akut (15% simtomatik)
2. Perdarahan
3. Peradangan pankreas (pankreatitis)
4. Perforasi atau infeksi saluran empedu.

Pada 2-6% penderita, saluran menciut kembali dan batu empedu muncul lagi

h.    metabolisme garam empedu

empedu mengandung beberapa komponen diantaranya yaitu garam empedu, figmen empedu, elektroloit, kolesterol dan lemak. Namun yang akan di bahas terkait dengan eksekresi getah empedu yaitu garam empedu dan pigmen hati terutama bilirubin.

      Sebelum makan, garam - garam empedu menumpuk di dalam kandung empedu dan hanya sedikit empedu yang mengalir dari hati. Makanan di dalam duodenum memicu serangkaian sinyal hormonal dan sinyal saraf sehingga kandung empedu berkontraksi. Sebagai akibatnya, empedu mengalir ke dalam duodenum dan bercampur dengan makanan.

garam empedu meningkatkan kelarutan kolesterol, lemak dan vitamin yang larut dalam lemak untuk membantu proses penyerapan. garam empedu merangsang pelepasan air oleh usus besar untuk membantu menggerakkan isinya.

      garam empedu kembali diserap ke dalam usus halus, disuling oleh hati dan dialirkan kembali ke dalam empedu. Sirkulasi ini dikenal sebagai sirkulasi enterohepatik.

Jumlah rata-rata sekresi empedu tergantung oleh berbagai faktor. Rangsangan dari vagal dapat meningkatkan produksi empedu hingga dua kali lipat lebih banyak. Hormon sekretin yang merangsang sintesis dari cairan pankreas yang kaya akan Na-bikarbonat, juga merangsang sekresi empedu. Ketika aliran darah yang melalui hati meningkat, maka sekresi dari empedu juga akan meningkat. Keberadaan jumlah garam empedu yang tinggi di darah juga akan meningkatkan sekresi empedu.

      Bila makanan masuk ke mulut, resistensi katup Oddi menurun. Asam lemak dalam duodenum mengeluarkan hormon kolesistokinin (CCK), yang menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Asam hasil pencernaan protein dan Ca²⁺ juga merangsang sekresi CCK. Zat-zat yang menyebabkan kontraksi kandung empedu dinamakan kolagogue. Pembentukan empedu ditambah dengan rangsangan nervus vagus oleh hormon sekretin meningkatkan kadar air dan HCO₃^- empedu. Zat-zat yang meningkatkan sekresi dinamakan koleretik. garam empedu sendiri merupakan koleretik fisiologis yang penting. Sebenarnya garam - garam empedu yang direabsorpsi dari usus menghambat sintesis asam-asam empedu yang baru, tetapi garam-garam empedu sendiri disekresi dengan cepat dan jelas meningkatkan aliran empedu.

      empedu mengalir dari hati melalui duktus hepatikus kiri dan kanan, lalu keduanya bergabung membentuk duktus hepatikus utama. Duktus hepatikus utama bergabung dengan saluran yang berasal dari kandung empedu (duktus sistikus) membentuk saluran empedu utama. Saluran empedu utama masuk ke usus bagian atas pada katup oddi, yang terletak beberapa sentimeter dibawah lambung. Sekitar separuh empedu dikeluarkan diantara jam-jam makan dan dialirkan melalui duktus sistikus ke dalam kandung empedu. sisanya langsung mengalir ke dalam saluran empedu utama, menuju ke usus halus. Jika kita makan, kandung empedu akan berkontraksi dan mengosongkan empedu ke dalam usus untuk membantu pencernaan lemak dan vitamin-vitamin tertentu.

      Laju aliran dari empedu terjadi paling lambat pada saat puasa, dan sebagian besar empedu dialihkan ke kantung empedu (gallbladder) untuk dikonsentratkan. Ketika chyme dari makanan yang telah dicerna memasuki usus halus, asam lemak dan protein menstimulir sekresi dari sekretin dan kolesistokinin. Hormon-hormon ini mempunyai pengaruh yang amat penting pada sekresi eksokrin dari pankreas. Hormon-hormon tersebut juga penting untuk sekresi dan aliran empedu.

·         Kolesistokinin : Nama dari hormon ini menggambarkan efeknya terhadap sistem empedu. Kolesisto = gallbladder (kandung empedu) dan kinin = pergerakan. Rangsangan yang paling berpotensi untuk dapat dilepaskannya hormon ini adalah kehadiran lemak di duodenum. Sekali dilepaskan , kolesistokinin akan menstimulir kontraksi dari kandung kemih dan saluran empedu yang akan mengakibatkan empedu dapat disampaikan ke dalam usus.

·         Sekretin : Hormon ini disekresikan untuk bertanggung jawab  terhadap asam di duodenum. Pengaruhnya pada sistem empedu sangat mirip dengan apa yang terjadi di pankreas. Sekretin menstimulir sel-sel saluran empedu untuk mensekresikan bikarbonat dan air, yang akan memperbesar volume dari empedu dan meningkatkan daya alirnya menuju usus halus

reabsorpsi cairan empedu

      Proses penyerapan garam empedu kembali diserap ke dalam usus halus, disuling oleh hati dan dialirkan kembali ke dalam empedu. Sirkulasi ini dikenal sebagai sirkulasi enterohepatik. Seluruh garam empedu di dalam tubuh mengalami sirkulasi sebanyak 10-12 kali/hari. Dalam setiap sirkulasi, sejumlah kecil garam empedu masuk ke dalam usus

besar (kolon). Di dalam kolon, bakteri memecah garam empedu menjadi berbagai unsur pokok. Beberapa dari unsur pokok ini diserap kembali dan sisanya dibuang bersama tinja.

      Sekitar separuh empedu ini dikeluarkan diantara jam-jam makan dan dialirkan melalui duktus sistikus ke dalam kandung empedu. Sisanya langsung mengalir ke dalam saluran empedu utama, menuju ke usus halus. Jika kita makan, kandung empedu akan berkontraksi dan mengosongkan empedu ke dalam usus untuk membantu pencernaan lemak dan vitamin-vitamin tertentu.

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Ed. 3. FKUI